Entrevista | Nani Vall-llosera

«El problema de la Atención Primaria no se solucionará hasta que haya un cambio que afecte también a los hospitales»

Nani Vall-llosera ha sido presidenta del Foro Catalán de la Atención Primaria durante tres años y medio y es médico en el CAP Bon Pastor. A raíz de lo que ve en su barrio y de la saturación a la que está sometido el personal sanitario, perpetúa "un sistema que no ayuda a las personas que nos necesitan y que están excluidas socialmente"

Carla Benito
 
 
 

Nani Vall-llosera dejó la presidencia del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP) el pasado mes de junio después de serlo desde el 3 de diciembre de 2015. Meritxell Sánchez Amat la sustituye desde el 4 de junio, cuando se celebró la última Asamblea General Ordinaria del FoCAP. Este foro nació hace 10 años con la idea de aglutinar «a los médicos y enfermeras de Atención Primaria (AP), a todo el resto de profesionales y ciudadanos, interesados ​​en promover en Catalunya una AP mejor». En su ‘Quién somos’ afirman que «el FoCAP intervendrá ante las autoridades sanitarias para promover la plena implantación de su ideario, en beneficio de la salud de los ciudadanos».

En esta línea, a Vall-llosera se la conoce por ser una médica de familia y comunitaria que siempre puedes encontrar en primera fila. Aparte de participar de las movilizaciones que otras plataformas como Marea Blanca o Rebelión Primaria organizan, también participa de actos que puedan salir desde la Capçalera o desde Jo Sí Sanitat Universal. Esta militancia activa es quizá también lo que hace 12 años la llevó a pedir un traslado fijo al CAP Bon Pastor, donde desarrolla su labor asistencial. El Bon Pastor, según los últimos datos publicados por el Ayuntamiento de Barcelona, ​​es de los barrios con una renta familiar más baja. Esta vulnerabilidad económica y social repercute en la salud de sus habitantes y en el acceso que tienen.

Sobre esto, la necesidad de un sistema sanitario primarista, los recursos necesarios para que los profesionales puedan trabajar dignamente y la improrrogable exigencia de poner la vida de la gente en el centro hablamos con Nani Vall-llosera.

¿Qué destacarías de estos tres años y pico en la presidencia del FoCAP?

Hay que tener en cuenta que el FoCAP ya tenía una trayectoria. Son 10 años ya! Pero es cierto que han sido tres años muy intensos porque han pasado muchas cosas. La Atención Primaria ha seguido perdiendo peso dentro del sistema sanitario, no se han recuperado los empleos que se perdieron durante la crisis y los políticos y los gestores no han sabido ponerla a la escena pública, no han sabido hacerla valer ni ponerla en el lugar que merece no sólo en presupuesto sino también en prestigio. Pero sí es cierto que en estos 3 años y medio ha habido un movimiento profesional y un movimiento ciudadano que hace que sintamos esperanza. La Marea Blanca mismo ha cogido un discurso primarista que es muy esperanzador. No saldremos adelante si la ciudadanía no reclama y no defiende su Atención Primaria y coma ciudadanía estamos los profesionales también. Y así ha surgido Rebelión Primaria, un movimiento de base profesional con quien hemos podido trabajar entre nosotros y también con la ciudadanía. Por ejemplo, la primavera del 2017 conseguimos una confluencia entre CAMFIC, AIFFiC y Colegio de Trabajo social de Catalunya en aquel manifiesto de Enfortim l’Atenció Primària para defender el sistema sanitario público.

Y de aquí a convocar una huelga de profesionales de la Atención Primaria a finales de año.

Sí, esto llevó a que fuera posible y tuviera un éxito de convocatoria la huelga de noviembre de 2018. Una huelga donde el FoCAP se posicionó de una manera clara con Rebelión Primaria defendiendo unos matices que no eran exclusivamente de condiciones de trabajo. Quien negoció las salidas de la huelga aceptó unos resultados que eran muy cuantitativos – se centró en 28 pacientes y los 12 minutos por paciente- y que ahora se han mostrado desde el punto de vista de la mejora de las condiciones de trabajo o de la mejora de la AP como a nivel asistencial y como capacidad de resolver problemas. Esta salida de la huelga ha sido decepcionante para mucha de la gente que participó porque se ha demostrado que hace falta mucho más para poder enderezar los problemas que está viviendo la AP. Problemas de falta de presupuesto pero también de falta de poder dentro del sistema para situarse no como subalterno del resto sino en un lugar central. Esto no se ha solucionado.

Sí que es cierto que hay lugares donde se ha establecido el tope de 28 pacientes y 12 minutos pero esto en lo que ha repercutido es en la atención a las personas porque se necesitan más recursos y no sólo de médicos. Hacen falta más recursos en el ámbito administrativo que podrían ayudar a resolver parte de la demanda y también en enfermería que bien dotadas de personal, apoderadas, con capacidad para prescribir y capacidad real y reconocida para tomar decisiones, también podrían descongestionar. Es necesario que los problemas los resuelva quien más eficientemente pueda hacerlo. Esto implica distribuir el trabajo.

El otro día el ICS hacía balance de las medidas implantadas desde el acuerdo que desconvocó la huelga diciendo que de los 250 médicos prometidos, 122 eran nuevas contrataciones, 123 plazas se cubrirían gracias al aumento de horas de 792 profesionales y 17 médicos más están posponiendo su jubilación… Un total de 262 médicos finalmente los cuales sólo 122 son nuevos

Ni que se cumpliera, mira, si yo pongo 28 visitas y 12 minutos por paciente no doy respuesta a la demanda de mi población. Muchos días llego a hacer 35 visitas, continúan sin sustituir el espacio de formación y territorialmente seguimos sin llegar a todas partes. El problema es tan complejo que es una ilusión pensar que cumpliendo con este tope se soluciona. Es un problema de modelo y este modelo afecta también a lo que se hace en los hospitales. La Atención Primaria no se arreglará hasta que no se arregle la atención hospitalaria. Y esta se ha de arreglar desde muchos puntos de vista. Hay pacientes que se quedan en el hospital y podrían ser devueltos al control por la AP. Que se queden eternamente en el hospital es lo que imposibilita después una derivación rápida y efectiva. Y antes de quedarse, hay muchos hospitales que tienen una puerta de entrada a las urgencias enorme y desde donde se están resolviendo problemas que tocaría que llevara la atención primaria. También desde los hospitales se está derivando a especialistas y esto da un mensaje a la población muy concreto.

También hay un tema de qué mensajes medicalizadoras se dan. Incluso desde los medios de comunicación públicos. Todas las noticias que tenemos de salud, que son a diario, generan expectativas y ponen un peso sobre la enfermedad. En cambio sale muy poca información preventiva y desmedicalitzadora de la vida de la gente. Lo que se dice continuamente es que hay un infradiagnóstico. Se pone mucho el acento sobre lo tecnológico, sobre los fármacos y sobre la investigación. La ciencia es importante y algunos de los avances tienen una relevancia clara para la vida de la gente pero la mayoría de las noticias que se dan como grandes avances están en fases muy iniciales. La repercusión final puede incluso ser nula por la vida de la persona. Esta tendencia de hablar de la medicina como algo casi mágico que lo puede todo y que debe estar presente en todo, no ayuda ni a su salud ni a que las expectativas de las personas sean ajustadas a lo que la medicina puede dar. También supone una sobrecarga del sistema sanitario y de la parte hospitalaria que es insostenible.

Para qué sirven las cifras que se dan continuamente pues si se hacen sin una lectura objetiva o causal? 

Yo tengo un cupo de 1400 pacientes asignados y tengo responsabilidad sobre todos ellos. Yo justamente no tengo un cupo muy alto porque en asignarlo estudian diversos factores pero de todos modos una cosa es la población asignada y otra la población atendida. Si tú lo único que mides para decir que trabajo o no es si hago 28 visitas o 35, no estás contando que yo también soy responsable de los pacientes que no vienen a la consulta. Muchas veces quien tiene cita pasa por delante de la persona que está en casa y no puede desplazarse. Si yo digo que con las 28 visitas basta ya dejo de visitar domicilios y muchas veces podemos ayudar más a la gente vulnerable a casa que a las personas que vienen a la consulta que quizás tienen males menores.

Como médico he de poder revertir la ley de cuidados inversos y si la gente que menos lo necesita es la gente que más asistencia termina recibiendo, estoy perpetuando el sistema: que la gente con más exclusión social es quien menos acceso acabará teniendo. Si no puedo ir a aquellos pacientes que no vienen a la consulta porque están en el domicilio y no se pueden desplazar o por otras causas porque tengo que cumplir con mis 28 visitas al centro, perpetuo un sistema que no está ayudando a las personas que lo necesitan

Ahora desde el sindicato de médicos se habla de estas cifras pero hay que ir más allá. Decir si vamos bien es si yo puedo ir a hacer mis domicilios y atender a la gente en condiciones. A aquellos profesionales a los que se les ha aumentado el cupo, ¿se les pregunta si están haciendo muchas más visitas de la cuenta, si están yendo a los domicilios o si están pudiendo llamar a la persona que hace muchos días que no está viniendo? Ahora tenemos un sistema electrónico muy potente. ¿Podemos hacer continuidad con los pacientes que han estado en el hospital? ¿Podemos llamar a los pacientes aunque ellos no nos hayan pedido visita? ¿Podemos hacer esto si no tenemos tiempo?

Tengo un señor diabético mal compensado que no ha podido venir o se ha olvidado o no le daba importancia que tenía a la prueba que le pedí. ¿Tengo tiempo de ir a buscarlo? El sistema no lo contabiliza de ninguna manera y es la responsabilidad que a mí se me ha asignado socialmente y que yo he asumido. El sistema no está favoreciendo este tipo de atención que al final es la definición de atender una población.

Y hablando de exclusión social y sobre los factores que determinan las ratios, entiendo que uno de ellos podría ser tener en cuenta entre las características de la población del uso que se hace de mutuas. En Catalunya el 33% de la población está asegurada en una de ellas

Lo que está más privatizado es la atención ambulatoria. Esto quiere decir que la gente con recursos no se atiende en la atención primaria de la sanidad pública. El 50% de la atención ambulatoria se hace vía privada pero cuando vas a mirar este porcentaje en el hospital es mucho más bajo… aunque el porcentaje de gente que tiene mutua en los hospitales es muy alto también. Esto significa que quien tiene más recursos se salta la atención primaria. Esto es un problema porque al final quien se está atendiendo en la atención primaria no cuenta. No cuenta desde el punto de vista electoral y desde el punto de vista de poder hacer presión para cambiar las cosas.

En Atención Primaria hacemos muy buen trabajo pero un sector de la población desgraciadamente no nos utiliza. Desgraciadamente porque la atención fragmentada que se da no es buena para la salud pero poco a poco este discurso va penetrando: la importancia que te traten a todo ti y no a un pedazo de ti. Así, aunque los pobres no tienen alternativa donde elegir se benefician y al final son quienes más necesita esta mirada integral. A menudo tienen muchos problemas por ejemplo para seguir una dieta sana: les es mucho más fácil comprar alimentos que son no saludables y que incluso enferman porque los ultraprocessats y la bollería industrial son más baratos que comprar fruta o verdura.

Aparte de la gente que lo quiere elegir, ahora con la Ley Aragonés se introduce la posibilidad de que te atiendan desde una entidad privada sin ti tener ni voz ni voto

Esto en Catalunya tiene una larguísima trayectoria. El sistema sanitario catalán en tiempos de Boi Ruiz se puso un nombre genérico para que todo fuera atención pública pero en algunos casos la gestión es privada pudiendo ser con o sin ánimo de lucro. Ha quedado todo este magma donde yo tengo pacientes que si les pido una endoscopia quizás se la hará Quiron. Puedo enseñarte informes ahora mismo. Pero lo tenemos tan integrado que ya no choca que ya no genera demasiado protesta.

Los diferentes consellers han ido hablando de las bondades del sistema sanitario catalán con esta multiplicidad de proveedores pero esto genera unos aparatos administrativos grandes y hace que se pierda calidad. Yo con QuironSalut no tengo ninguna vía de comunicación y si tengo una duda clínica sobre una prueba que me han hecho no puedo comunicarme. En un proveedor público será dificultoso pero tengo las vías. Además, ellos hacen una prueba pero no se hacen cargo del paciente.

Choca sabiendo que la mayoría de Centros de Atención Primaria forman parte del Instituto Catalán de la Salud y son de titularidad pública

Sí. En Atención Primaria el 80% es del ICS. Hablaríamos quizás del sector que más público es. Aunque no sea todo público ahora mismo eso no es lo peor que le pasa a la AP realmente. Es evidente que en un sistema sanitario con tantísimos proveedores el control se hace imposible pero dentro de eso podríamos decir que la atención primaria está bien situada.

Recuperando la necesidad que expresas de un cambio de modelo, ¿qué sabemos del ENAPISC? 

No hay calendario ni presupuesto ni sabemos si se han enderezado las cosas que nosotros señalábamos como peligrosas. ¿En qué lugar se quedan los Equipos de Atención Primaria (EAP) en la red de AP? Una de las grandes trampas de los últimos años se decirle Atención Primaria a todo lo que ocurre fuera del hospital… En la AP se accede sin filtro y sin tener que cumplir ningún requisito. Tu tienes un problema de salud mental y vas a un centro de salud mental, ¿no? Pues la AP es una puerta de entrada desde donde se deberían redirigir todos los flujos.

Es evidente que los servicios que están fuera del hospital necesitan recursos para existir pero no los deberían sacar de la atención primaria. Lo que acaba pasando es que no sólo despojan de recursos la AP sino que además para seguir existiendo necesitan buscarse pacientes y la AP deja de ser el filtro por el que redirigir y garantizar la equidad del acceso. Recursos como serían PADES (Programa de Atención Domiciliaria y Equipos de Soporte) que se llevan dinero pero también pacientes porque necesitan justificar su atención y terminan colapsando por su propia inercia de buscar pacientes para seguir existiendo. La red de atención primaria deja los EAP en una situación de indefinición.

No los defendemos porque trabajamos, no es esta nuestra lucha, lo hacemos porque sino esto es perder salud para las personas, perder equidad, perder sostenibilidad del sistema sanitario … Defendemos los Equipos de Atención Primaria y esta atención primaria universal, cercana, longitudinal, integral y coordinada por nosotros porque esto es bueno para la salud de la gente y de la sociedad en general. Y si la AP hace bien su trabajo y es eficiente, esto es bueno para el sistema.

En la misma línea a principios de este curso se celebró el I foro de diálogo profesional para abordar la necesidad de profesionales y del sistema sanitario público de Catalunya. ¿Qué reclamáis exactamente desde el FoCAP? 

Todo el sistema sanitario debe volverse primarista. El hospital debe entender que debe estar al servicio de las personas en un sistema sanitario primarista y eso es lo que hará que el hospital pueda hacer su trabajo, aporte a la vida de la gente y no haga daño de manera innecesaria. También de esta manera será sostenible porque los especialistas podrán atender aquella patología que necesite una mirada concreta, con mucha tecnología, con fármacos que pueden ser incluso peligrosos pero que en ese momento se entiendan necesarios. Antes de eso, otros habrán tenido que valorar si hay que abordar una patología con un fármaco que puede tener su beneficio pero el riesgo de hacer daño es grande si quizás no lo necesitabas finalmente. Cada uno actuará desde donde está formado y por lo tanto como usuario debes atender con aquel que te duela menos. Y si una persona puede ser atendida por una enfermera pues que no lo coja un médico. Y si un problema administrativo lo puede solucionar un administrativo que lo haga porque quizás si lo hago yo aportaré una mirada más medicalizadoras. Debemos situar la atención en el lugar donde sea mejor para la persona.

Estas palabras y demandas han acompañado desde septiembre  la campaña  que diversas entidades han desarrollado llamada  Donem vida a l’Atenció Primària . El otro día entregasteis firmas a la conselleria. ¿Qué valoración hacéis?

El otro día llevar las firmas y esto llevó a una reunión con la consellera. Creo que lo más positivo es esta concienciación respecto a la importancia de tener una enfermera y una médica de cabecera que sea accesible en 72 o incluso máximo 48 horas y que dé esta atención longitudinal. Más de 60.000 firmases muchísima gente que está pidiendo este sistema sanitario primarista y esta es la cosecha fundamental. Este trabajo conjunto con la Marea, la Capçalera y Rebelión es el principal cambio en el panorama desde que empecé hasta ahora. Ahora falta que se tomen decisiones políticas para que la gente nos necesita y lo está reclamando. Nuestra fuerza es que somos significativos para la vida de la gente y para su salud. Donem vida comenzó en septiembre pero si miro estos 3 años y medio hay que ver el trabajo conjunto y la gente que se ha movilizado. Tenemos que seguir porque la situación no está mejor.

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